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據(jù)北京市審計局的一份審計報告顯示：北京市定點醫(yī)療機構中存在著冒名頂替看病取藥、集中報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象；定點醫(yī)療機構門診大額費用逐年攀升，從2001年至2005年間，門診大額費用占醫(yī)療費用結算總額的比例由6.81％上升到32.5％……如何加強對定點醫(yī)療機構的督查，減少違規(guī)騙取醫(yī)療保險金情況的發(fā)生？記者20日獲悉，針對騙取醫(yī)保等違規(guī)行為，北京市勞動保障部門目前正在制定相應的制約辦法，有關政策正在征求意見中，明年上半年有望正式頒布施行。
定點醫(yī)療機構是考核監(jiān)管重點
北京市醫(yī)保中心主任賈方紅告訴記者，截至目前，基本醫(yī)療保險已經覆蓋本市650萬參保人員，醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度不斷加大，每年度都會從費用控制情況、門診就醫(yī)、物價等方面依據(jù)十余項指標綜合考核定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理工作，對發(fā)生費用較多的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保部門將采取明查或暗訪等形式進行重點監(jiān)查。一旦發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定行為的，根據(jù)情節(jié)輕重將分別給予批評、通報批評、黃牌警示、取消資格等處罰。
據(jù)介紹，今年北京對定點醫(yī)療機構的聯(lián)審互查工作已經結束，檢查結果將在明年初由醫(yī)保管理部門向社會公布。
冒名者進入醫(yī)保黑名單
記者了解到，根據(jù)《〈北京市醫(yī)療保險手冊〉使用和管理規(guī)范》規(guī)定，參保人員不得轉借、涂改、損毀《手冊》，為防止有人持已作廢的手冊就醫(yī)，北京市醫(yī)保中心醫(yī)療保險信息系統(tǒng)每日發(fā)布《手冊》黑名單，列入黑名單的參保人員不得享受醫(yī)療保險待遇。
嚴重騙保者將追究刑事責任
據(jù)介紹，對用人單位和參保個人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的管理和監(jiān)督檢查是由勞動保障、衛(wèi)生、中醫(yī)管理、藥品監(jiān)督、物價等部門聯(lián)合進行的，對違規(guī)騙取醫(yī)療保險基金行為的相關處罰做出了明確規(guī)定，參加醫(yī)療保險的個人弄虛作假騙取醫(yī)療保險待遇，或者轉賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并對該個人處騙取醫(yī)療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
6種行為取消定點資格
定點醫(yī)療機構有下列行為之一，取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格：
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將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的；
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將應由個人負擔的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的；
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將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；
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將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的；
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挪用他人個人賬戶的；弄虛作假、調換藥品的；
■ 采取其他手段騙取醫(yī)療保險金的。
今年違規(guī)事件回放
1月16日
首鋼礦山醫(yī)院弄虛作假，22份病歷存在冒名住院現(xiàn)象。醫(yī)保管理部門給予首鋼礦山醫(yī)院期限為三個月的黃牌警示，對其處以20000元罰款，追回損失的醫(yī)療保險基金191269.97元。
6月5日
北京新材醫(yī)院不查驗患者的《醫(yī)療保險手冊》，還存在弄虛作假，調換藥品的行為。
給予北京新材醫(yī)院全市通報批評，對其處以5000元罰款。
7月31日
由于將自費藥品編造成醫(yī)療保險目錄內藥品，房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、城關地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其所屬城關地區(qū)南關社區(qū)衛(wèi)生服務站、良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心所屬良鄉(xiāng)地區(qū)長虹社區(qū)衛(wèi)生服務站等6家定點醫(yī)療機構被全市通報批評，并處以罰款。X092
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